____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
имеющего ИНН ______________________,
проживающего по адресу: ____________
(индекс и
___________________________________,
адрес регистрации места жительства)
дата и место рождения ______________
___________________________________,
контактный телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _________________, выданный _______________________________________
(серия, номер) (наименование органа,
__________________________________________________________________________,
выдавшего паспорт, дата выдачи)
в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан,
проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых
специалистов, рамках реализации ___________________________________________
(федеральной целевой программы «Устойчивое
___________________________________________________________________________
развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 года»
___________________________________________________________________________
или подпрограммы «Устойчивое развитие сельских территорий Ленинградской
области на 2014-2017 годы и на период до 2020 года» — нужное указать)
Жилищные условия планирую улучшить путем ______________________________
(способ улучшения жилищных
___________________________________________________________________________
условий — строительство индивидуального жилого дома, приобретение жилого
___________________________________________________________________________
помещения, участие в долевом строительстве многоквартирного дома —
нужное указать)
в ________________________________________________________________________.
(наименование поселения, в котором гражданин желает приобрести (построить)
жилое помещение)
Состав семьи:
супруг (супруга) _________________________________________________________,
(фамилии, имя, отчество, дата рождения)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживает по адресу: _____________________________________________________.
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:
_______________________________________________ __________________________;
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) (дата рождения)
_______________________________________________ __________________________.
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) (дата рождения)
Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением _____________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)
С условиями участия в мероприятиях по улучшению жилищных условий
граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и
молодых специалистов, в рамках реализации _________________________________
(федеральной целевой программы
___________________________________________________________________________
«Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период
___________________________________________________________________________
до 2020 года» или подпрограммы «Устойчивое развитие сельских территорий
Ленинградской области на 2014-2017 годы и на период до 2020 года» —
нужное указать)
ознакомлен, обязуюсь их выполнять. На обработку и хранение персональных
данных согласен.
____________________________________________ ______________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
«__» ___________ 20__ года
Совершеннолетние члены семьи:
1) _________________________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
«___» ___________ 20__ года
2) _________________________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
«___» ___________ 20__ года
3) _________________________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
«___» ___________ 20__ года
4) _________________________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
«___» ___________ 20__ года
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
5) _______________________________________________________________________.
(наименование документа и его реквизиты)
6) _______________________________________________________________________.
(наименование документа и его реквизиты)
7) _______________________________________________________________________.
(наименование документа и его реквизиты)
Отметка о приеме документов <*>.
Дата представления полного комплекта включенных в настоящий перечень
документов «___» ____________ 20__ года.
____________________________________ _________ ____________________________
(должность ответственного работника) (подпись) (фамилия, инициалы)
———————————
<*> Заполняется лицом, принявшим документы в органе местного
самоуправления.