Главе администрации
Старопольского сельского поселения
Сланцевского муниципального района
Ленинградской области
__________________________________
от ________________________________
___________________________________
(Ф. И. О.)
Паспорт ______№___________________
выдан _____________________________
регистрация по адресу:
___________________________________
___________________________________
Тел. _______________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу присвоить адрес объекту адресации – (жилому) дому, площадью ____ кв.м, с регистрационным номером _______, кадастровым номером ____________________, расположенному на земельном участке с кадастровым номером __________________________ , по адресу: Ленинградская область, Сланцевский район, деревня _____________________.
« ____ » ______________ 201___ года __________________ /______________/
(подпись)