З А Я В Л Е Н И Е на присвоение адреса объекту адресации

Главе администрации

Старопольского сельского поселения

Сланцевского муниципального района

Ленинградской области

__________________________________

от ________________________________

___________________________________

(Ф. И. О.)

Паспорт ______№___________________

выдан _____________________________

регистрация по адресу:

___________________________________

___________________________________

Тел. _______________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу присвоить адрес объекту адресации – (жилому) дому, площадью ____ кв.м, с регистрационным номером _______, кадастровым номером ____________________, расположенному на земельном участке с кадастровым номером __________________________ , по адресу: Ленинградская область, Сланцевский район, деревня _____________________.

« ____ » ______________ 201___ года __________________ /______________/

(подпись)