Главе администрации
Старопольского сельского поселения
Сланцевского муниципального района
Ленинградской области
_________________________________
от ________________________________
__________________________________
(Ф. И. О.)
Паспорт ______№___________________
выдан _____________________________
регистрация по адресу:
__________________________________
__________________________________
Тел. _______________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу присвоить адрес объекту адресации – земельному участку, площадью ______ кв.м., расположенному в кадастровом квартале _________________ по адресу: Сланцевский район, Старопольское сельское поселение, деревня _______________.
« _______ » ___________ 201__ года __________________ /______________/
(подпись)